NCCN姑息治疗临床实践指南2017.1版（1）
好消息：
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目录
2017年3月15日，NCCN对《姑息治疗临床实践指南》进行了更新。
从2016.1版更新到2017.1版的更新内容包括：
PAL-2
●“筛选”更改为“适应症”（也适用于PAL-3）
●第4项修改：“潜在威胁生命的疾病预期寿命≤6个月”（也适用于PAL-3）
●第8项是新补充的：“病人要求加速死亡”
●删除了预计生存期限栏列
脚注：
●“d”修改：“具有一个或多个适应症的患者需要由医生、护士、社会工作者、精神卫生专业人员、牧师、护士、医生助理和营养师等跨学科团队制定的姑息照护计划。
PAL-3
●第5项，第1子项：“指标可能包括：”
●第5项新增了：“恶性肠梗阻”
PAL-4
肿瘤团队的评估
●“患者和亲属的目标/价值观/期望/倾向性选择：
►与患者和家属共同决策
►患者目标/价值/期望
►家庭目标/价值/期望
►姑息治疗的倾向性选择
►姑息宁养院的资质及姑息宁养院应满足的需求
干预 患者及家属的临终前准备及转诊至姑息宁养院（也适用于PAL-5）
●“症状管理”
PAL-5
●社会心理痛苦：
►“与疾病相关的痛苦”
►“精神或存在的需要危机”
PAL-6（原PAL-8）
肿瘤团队的干预
●修改第1项：“协助咨询姑息治疗专家/团队”
●第3项，第2子项修改：“牧师 精神护理”
PAL-7（原PAL-6）
评估
●本页面被广泛修订
PAL-8（原PAL-7）
评估
●“困难的社会环境和/或存在复杂的 预期丧亲问题的高风险”
PAL-9
抗癌治疗的获益/负担
干预措施
●修改第3项：“提供符合患者目标和倾向性选择的 适当的抗癌治疗”
●新增第11项：“考虑姑息性放疗以处理脊髓压迫; 脑转移; 上腔静脉压迫综合征; 由于癌症相关性支气管阻塞引起的呼吸困难; 癌症相关性出血; 骨转移痛”
●新增第12项：“考虑停止抗癌治疗如果其不能直接改善症状群”
●新增第13项：“停止所有不能直接改善患者舒适度的治疗”
重新评估/可接受
●整个准则中删除以下项
►“情感关系强化”
►“个人成长与增加生命的意义”
●新增项目：
►“预后意识”
PAL-10
疼痛
干预措施
●修改第7项：“PR 直肠”
●新增第8项：“考虑姑息性放疗处理骨转移性疼痛”
PAL-11
呼吸困难的治疗
●第3项，第7子项新增：“考虑姑息性放疗处理上腔静脉压迫综合症或肿块压迫所致的气道阻塞”
脚注：
●“g”修改：“对于急性进行性呼吸困难或使用阿片类药物的患者，需要更积极的剂量滴定治疗”
PAL-12
呼吸困难
干预措施
●修改第8项：使用抗分泌药物 减少分泌物
●修改第9项：考虑 按照指征有时限的给予机械通气
●删除 根据需要给予镇静剂。
PAL-13
厌食症/恶病质
●修改第2个子项：抑郁/厌食
PAL-15
恶心和呕吐
干预措施
●胃轻瘫
►修改：“促动力药（如，多巴胺拮抗剂）”
●修改第8项：“治疗其他病因 （高钙血症，尿毒症，脱水）代谢异常”
●新增第9项：“考虑姑息性放疗处理与脑转移相关的恶心和呕吐”
●药物诱导的，第3子项：“治疗药物诱发的胃病（例如，质子泵抑制剂，促动力药甲氧氯普胺）
●非特异性NV，第1子项：“多巴胺受体拮抗剂或5HT3受体拮抗剂 的药学管理”
●第2子项修改：“如果焦虑加重恶心呕吐，考虑加用苯二氮卓”
●第3子项：“如果伴随晕眩，考虑抗胆碱能药/抗组胺药， 如果无法口服，考虑经舌下、直肠、皮下或静脉予以抗恶心治疗。
●“考虑大麻素”被删除。
干预措施
脚注
●“j，k和l”已被删除。
PAL-17
便秘
干预措施
●“由于存在血细胞减少的风险，接受化疗的患者使用栓剂和灌肠剂时需谨慎”是“处方甘油栓+矿物油保留灌肠剂”的新脚注，
第11项修改：“考虑作用于外周的μ-阿片受体拮抗剂（PAMORA）治疗阿片类药物诱发的便秘，除了术后肠梗阻和机械性肠梗阻”
PAL-18
腹泻
评估
●第5项增加：“放疗副作用或放射性肠炎”
●第7项增加：“GVHD和/或免疫相关性结肠炎”
●第8项增加：“胰腺癌患者的胰腺功能不全”
PAL-19
止泻药
干预措施
●1级：“Bland / BRAT或清淡流质饮食”
解读：
Bland饮食：即清淡饮食，指的是少油、少糖、少盐、不辛辣的饮食，也就是口味比较清淡。
BRAT饮食是一个以清淡食物为主的饮食，经常被推荐用于成人和儿童。BRAT这四个字母分别代表着香蕉(B)、大米(R)、苹果酱(A)、烤面包(T)。
●2级：“启动/继续止泻治疗- 如上所述”
●2级：“如为感染诱导的腹泻（C.diff）：酌情考虑抗生素和益生菌”
●2级：“如果为免疫治疗介导的腹泻，考虑”
►“益生菌” （新增）
●3/4级：“住院治疗（如果与治疗目标相符，需要重症监护的4级腹泻）”
●“对于GVHD腹泻，考虑限制饮食，类固醇激素和静脉营养治疗”
●“静脉补液并使用如上所述的止泻药和抗胆碱能药”
●“考虑生长抑素类似物”
●“在家中的患者，考虑使用皮下输液系统”
PAL-20
恶性肠梗阻
评估
●第4项增加：“结合患者预后，制定相关有创干预措施，并纳入居丧计划”
●“见程序性干预”
PAL-21
程序性干预
●第1个子项目增加：“与患者/家属讨论风险，包括死亡风险，发病和再梗阻风险”
●第2个子项增加：“考虑预后和相对侵入性的干预措施”
●第3个子项增加：“手术预后差的危险因素包括腹水，癌症转移，腹内可及肿块，多发肠梗阻，腹部放射的既往史，非常晚期的疾病，以及整体状况差”
●第11个子项修改：“给予抑制分泌药物”
PAL-22
●“难治性睡眠/觉醒障碍的药物疗法”
►失眠：
◊抗精神病药
◊镇静/催眠
◊苯二氮卓类
◊抗抑郁药
►日间镇静：
◊CNS兴奋剂/促醒剂
PAL-23
谵妄
●第3子项：“代谢原因和药物戒断”
●第9子项：“脑转移（考虑姑息性放疗）或其他CNS事件”
●第11子项：“药物因素或停药所致（如苯二氮卓类、阿片类、抗胆碱能类药物或非处方药）”
●第3项：“给予替代药物 抗精神病药物”
●第4项：“如大剂量神经安定类药物对躁动无效，请考虑加入苯二氮卓类药物”
PAL-24
谵妄
干预措施
●第5项：“适当上调滴定抗精神病药的剂量”
●第6项：“对于高剂量神经安定类药物控制不佳的难治性躁动的患者，适当上调滴定苯并二氮卓用量。”
●第7项：“考虑抗精神病药物联合或不联合苯二氮卓类药物通过直肠或静脉给药”
PAL-25
社会支持/资源管理
干预
●“确保有照护人员能够提供照护”
“确保安全的家庭环境”
●“确保良好的转运途径”
●“确保足够的经济来源”
●讨论个人、精神和文化方面与疾病和预后相关的问题
●“根据需要提供医学解释/翻译人员，且他们与患者和家属没有任何关系 ”
重新评估/不能接受
●第2子项：“考虑转诊至社工，心理学家和/或
精神病学家评估和治疗心理障碍“（也适用于PAL-26）
PAL-26
社会支持/资源管理
干预措施
●第1项：“评估对疾病预后的认知并循序渐进地以清晰、一致的语言与患者，照护者及家属讨论预后问题。
PAL-27
●第1项：“评估对预后的认知和患者/家属了解疾病的可能转归“
●第3项：“促进高级姑息护理计划”
PAL-28
患者及家属对生命终末期及转诊治姑息宁养院的准备
●第1项：“参见临终关怀机构”
●第2项：“评估患者/家属对死亡过程的认知并提供教育”
●第3项：“顾及转诊时对护理交接的潜在需求，同时确保初级保健医师和初级肿瘤团队的继续参与”
●第4项 和随后的子项目：“必要时提供信息和额外的引荐，例如：
►社会心理评估
►遗产工作
►悲伤咨询
►精神支持
►殡仪服务规划
●“对患者死亡做好准备”
●“协助做好先期居丧照护准备”
●“确保主治医生和主要的肿瘤团队照护工作不中断”
PAL-29
高级姑息护理计划
●“患者的价值观和侵向性选择及任何决定应记录在医疗病历中，包括MOLST / POLST（生命维持治疗的护理和医生医嘱）”是对应于MOLST /POLST的新的脚注（也适用于PAL-30）
PAL-31
●“对要求加速死亡的处理”（医助式死亡、医助自杀、安乐死）
●第1项：NCCN姑息治疗专家组“我们认为，加急死亡的请求背后通常有重要的隐情，需要探寻潜在的原因。对要求加速死亡最合适的初步应对方式是加强姑息治疗。所有有此要求的患者都应转诊至姑息治疗专科医生。然而，即使对那些从道义上无法接受加速死亡的临床医生而言，评估患者加速死亡的要求是一项重要的技能。”
●第5项：“要求咨询精神卫生专科医生，对心理痛苦的可逆病因进行评估和诊疗”
●第11项：“向患者阐明治疗计划。对要求加速死亡的患者，应持续讨论和积极地尝试缓解躯体、社会心理和精神方面的痛苦。”
PAL-32
濒临死亡患者的住院照护
身体方面
●第1子项：“获得临终关怀评估”
心理社会方面
●第5子项：“为儿童和幼儿提供支持且
教育家长了解适合孩子年龄段的悲伤过程”
心理社会方面
●第9子项：“促进健康的悲伤宣泄保证一定的封闭性”
实践方面
●第3子项：“讨论并记录患者/家属的心肺复苏愿望，如果CPR不太可能有效，请推荐其他选择方案，如促进患者舒适的护理，和/或签署记录拒绝心肺复苏 (DNAR)同意书并遵照执行
●第4子项：“确保患者和家属的隐私;如果不在家，如果有条件，建议安排单人房间”
●第8子项：“协助财产和财务规划”
PAL-33
姑息性镇静
●第2项，第4子项，第1子子弹：“终止延长生命的治疗，人工营养/输液一般不利于临终的患者”
●第3项：“如医疗人员由于个人或专业价值观和信仰方面的原因无法提供镇静治疗，只要能保证患者转诊安全，支持 转至其他专业医疗机构。”
●第6项：“定期监测患者症状，并滴定镇静剂和其他药物，并根据患者对药物的反应和药物之间相互作用重新评估正在进行的姑息镇静的需要，建立和维持能缓解患者难治性症状的镇静水平”
PAL-34
死后干预
家庭和照顾者
●第1项，第4子项：“让牧师参与评估家庭对宗教仪式或精神支持的需要”
●第3项：“高级姑息照护计划 与家属讨论肿瘤风险评估和风险因素的修正
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